Pré Audit Energétique

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Nom de la Régie*

Prénom Nom*

Prénom

Nom de famille

Adresse électronique*

Numéro Fiscal*

Reference Avis*

Adresse*

Adresse électronique*

Téléphone*

Justificatifs

EDF - Consommation et depense annuelle*

Chauffage - Consommation et depense annuelle*

Facture annuelle - EDF

Facture annuelle - Chauffage

Contexte du client

Pourquoi voulez vous faire des travaux ?

Choix multiple possible

Qui vous a conseillé?

Un professionnel

Un Espace Info Energie

Un proche

Internet

Personne

Avez-vous une idée des travaux à réaliser ?

Oui

Oui, mais je suis ouvert à d'autres propositions

Seulement en partie

Non

Zone Climatique

Code Postal*

Année de Construction*

Type d'Habitation*

Maison

Appartement

Description de la maison

Surface Habitable*

Nombre de niveau*

Nombre de plancher haut*

Nombre de plancher Bas*

Hauteur sous plafond par Étage*

pour chaque niveau ex niv 1 = 2,5, niv 2 = 1,8 ....

Type de plancher haut*

Combles perdus

Toiture sous rampants

Toit terasse

Autre logement

Type de plancher Bas*

Terre-plein

Vide sanitaire

Sous-sol non chauffé

Autre logement

Commerces ou bureaux

Extérieur (ou local ouvert)

Enfouissement de la construction *

Aucun

Léger (8%)

Moyen (25%)

Important (40%)

Forme et Orientation

Type de plan*

Compact

Allongé

En L

En L allongé

En U

Orientation façade principale

Nord

Nord-Est

Nord-Ouest

Est

Ouest

Sud

Sud-Ouest

Sud-Est

Masques Solaires (Type d'Obstacle)

Arbres (feuillage caduque)

Arbres (feuillage persistant)

Construction

Relief

Mitoyennetés (orientation du/des mur(s) mitoyen)

Aucune

Nord

Sud

Ouest

Est

Masques Solaires (Façades concernées)

Aucune

Nord

Sud

Ouest

Est

Ouvertures

Nombres de fenêtres pour chaque façade

Exemple : Façade avant = 2 / Arrière = 3 / pignon gauche = 1 / Pignon droit = 0

Nombres de Porte pour chaque façade

Exemple : Façade avant = 2 / Arrière = 3 / pignon gauche = 1 / Pignon droit = 0

Nombres de portes-fenêtres pour chaque façade

Exemple : Façade avant = 2 / Arrière = 3 / pignon gauche = 1 / Pignon droit = 0

Nombres de Baies Vitrées pour chaque façade

Exemple : Façade avant = 2 / Arrière = 3 / pignon gauche = 1 / Pignon droit = 0

Composition des Combles

Combles - Matériau du gros-œuvre*

Bois

Béton ou terre cuite

Plafond suspendu

Je ne sais pas

Isolation des combles perdus*

Aucune isolation

Plus de 10 ans

5 à 10 ans

Moins de 5 ans

Je ne sais pas

Épaisseur de l'isolant*

si vous ne savez pas noter je ne sais pas, sinon mettre épaisseur

Murs Extérieurs

Types de murs extérieurs*

Pierre

Béton

Béton cellulaire

Brique

Terre

Bois

Je ne sais pas

Type de plancher-bas*

Bois

Béton ou terre cuite

Je ne sais pas

Type de plancher intermédiaire*

Bois

Béton ou terre cuite

Polystyrène

Je ne sais pas

Fenêtres / Vitrage

Simple vitrage

Double vitrage ancien (<2010)

Double vitrage récent (>2010)

Survitrage (vide de 10 mm)

Doubles fenêtres

Fenêtres / Volets

Pas de volets

Volets en accordéon ou ajourés

Battans pleins ou volets roulants

Fenêtres - Huisseries des fenêtres

Bois

PVC

Aluminium

Aluminium à rupteurs de pont thermiques

Bois-aluminium

Portes / Vitrage

Pleine

Vitrée < 30%

Vitée > 30%

Portes / Huisserie des portes

Bois

PVC

Aluminium

Isolation des murs extérieurs*

Plus de 10 ans

5 à 10 ans

Moins de 5 ans

Aucune isolation

Je sais pas

Isolation du plancher-bas*

Plus de 10 ans

5 à 10 ans

Moins de 5 ans

Aucune isolation

Je sais pas

Portes-fenêtres / Volets

Pas de volets

Volets en accordéon ou ajourés

Battans pleins ou volets roulants

Portes-Fenêtres / Vitrage

Simple vitrage

Double vitrage ancien (<2010)

Double vitrage récent (>2010)

Survitrage (vide de 10 mm)

Doubles fenêtres

Portes Fenêtres / Huisseries

Bois

PVC

Aluminium

Aluminium à rupteurs de pont thermiques

Bois-aluminium

Baies vitrées / Volets

Aucun

Pas de volets

Volets roulants

Baies vitrées / Vitrage

Aucun

Simple vitrage

Double vitrage ancien (<2010)

Double vitrage récent (>2010)

Survitrage (vide de 10 mm)

Ventilation

Système de ventilation*

Aucun

vertVentilation par infiltration et ouure des fenêtres

Ventilation par grilles hautes et basses

VMC simple flux autoréglable

VMC hygroréglabe

VMC double flux

Générateur de chauffage

USAGE DU LOGEMENT

Température de confort en hiver ?

Température de confort en été ?

Type de fumisterie :

Ventouse murale

cheminée

Nombre d’adultes et d’enfants

Année du Générateur

Position du générateur

Volume Chauffé

Non Chauffé

Énergie*

Fioul

Gaz

Propane

Bois

Électrique

Pompe à chaleur

Générateur*

Chaudière HT (haute température)

Chaudière BT (basse température)

Chaudière à condensation

Chaudière biomasse

Poêle

Fioul

Radiateurs

Radiateur gaz

Radiateur GPL

Cheminée

Placher Rayonnant

Pompe à Chaleur

Réseau hydraulique et émetteurs

Réseau Isolé ou non?

Oui

Non

Système de production

Chauffe-eau gaz instantané

Chauffe-eau électrique instantané

Chauffe-eau gaz naturel

Chauffe-eau électrique

Chauffe-eau thermodynamique

Chauffe-eau Solaire

Type d'émetteurs - RDC

Température de distribution - RDC

Puissance cumulée - RDC

Puissance cumulée de tout les émetteurs au RDC en kW

Type d'émetteurs - Etage

Régulation par pièce - RDC

Puissance cumulée - Etage

Puissance cumulée de tout les émetteurs Etage en kW

Production Eau Chaude Sanitaire par le générateur de Chauffage ?

Oui

Non

EAU CHAUDE SANITAIRE - Technique de production

Instantanée ou par micro-accumulation

Accumulation (par ballon)

Type de radiateurs - RDC

Régulation centralisée - RDC

Type de radiateurs - Etage

Température de distribution - Etage

Régulation centralisée - Etage

Régulation par pièce - Étages

Chauffage d'Appoint

moyen de chauffage d'appoint

Séjour / Salon

Aucun

Cheminée bûches

Insert à bûches

Poêle à bûches

Poêle à granulés

Insert à granulés

Convecteurs électriques

Panneaux rayonnants

Radiateurs chaleur douce

Radiateurs bains d'huile

Cheminée électrique

Poêle à fioul

Poêle à gaz

Climatisation réversible

Année

Surface de la/des pièces(s) chauffées

Chambres

Aucun

Convecteurs électriques

Panneaux rayonnants

Radiateurs chaleur douce

Radiateurs bain d’huile

Cheminée électrique

Année

Surface de la/des pièces(s) chauffées

Salle de Bain

Aucun

Sèche-serviettes électrique

Radiateur soufflant

Convecteurs électriques

Panneaux rayonnants

Radiateurs chaleur douce

Radiateurs bain d’huile

Année

Surface de la/des pièces(s) chauffées

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